ご利用料金表（入所用）
Ⅰ．介護保険負担額（1割）
（１）2人・4人室ご利用の場合(1日につき)
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要介護1 | 865円 |
| 要介護2 | 919円 |
| 要介護3 | 990円 |
| 要介護4 | 1,048円 |
| 要介護5 | 1,103円 |
（２）個室ご利用の場合(1日につき)
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要介護1 | 782円 |
| 要介護2 | 832円 |
| 要介護3 | 903円 |
| 要介護4 | 963円 |
| 要介護5 | 1,016円 |
＊「Ⅰ.介護保険負担額」につきましては、保険単位数を基に小数点以下を含んで算定しておりますので、請求金額と多少の誤差が出る可能性がございます。
（３）サービスを提供した場合のみ
| 項目 | 金額 | |
|---|---|---|
| ⚫︎夜勤職員配置加算Ⅱ | 1日 | 27円 |
| 短期集中リハ加算 （入所より3ヶ月以内概ね週3日以上） |
1日 | 218円 |
| 認知症短期集中リハ加算Ⅰ （入所より3ヶ月以内週3日限度） |
1日 | 262円 |
| 認知症短期集中リハ加算Ⅱ （入所より3ヶ月以内週3日限度） |
1日 | 131円 |
| 認知症ケア加算 （2号館利用の方） |
1日 | 83円 |
| 若年性認知症受入加算 | 1日 | 131円 |
| ⚫︎在宅復帰在宅療養支援機能加算Ⅰ | 1日 | 56円 |
| 外泊時費用（月6日限度） ※1 |
1日 | 395円 |
| 外泊時費用在宅サービス利用費用 ※2 |
1日 | 872円 |
| ターミナルケア加算11 （死亡日前31日〜45日） |
1日 | 79円 |
| ターミナルケア加算21 （死亡日前4日〜30日） |
1日 | 175円 |
| ターミナルケア加算31 （死亡日前2日又は3日） |
1日 | 992円 |
| ターミナルケア加算41 （死亡日） |
1日 | 2,071円 |
| ⚫︎初期加算Ⅱ （入所日より30日以内） |
1日 | 33円 |
| 退所時栄養情報連携加算 （1人につき1回限度） |
1日 | 77円 |
| 再入所時栄養連携加算 （1人につき1回限度） |
1回 | 218円 |
| 入所前後訪問指導加算Ⅰ2 （入所中1回限度） |
1回 | 491円 |
| 入所前後訪問指導加算Ⅱ2 （入所中1回限度） |
1回 | 524円 |
| 試行的退所時指導加算 （実施月から3月、1人につき1回限） |
1回 | 436円 |
| 退所時情報提供加算Ⅰ （1人につき1回限度） |
1回 | 545円 |
| 退所時情報提供加算Ⅱ （1人につき1回限度） |
1日 | 273円 |
| 入退所前連携加算Ⅰ （1人につき1回限度） |
1回 | 654円 |
| 入退所前連携加算Ⅱ （1人につき1回限度） |
1回 | 436円 |
| 協力医療機関連携加算 （令和6年度まで） |
1月 | 109円 |
| 協力医療機関連携加算 （令和7年度から） |
1月 | 55円 |
| かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅰ1 | 1回 | 153円 |
| かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅱ2 | 1回 | 77円 |
| 訪問看護指示加算 （1人につき1回限度） |
1回 | 327円 |
| 経口移行加算 | 1日 | 31円 |
| 経口維持加算Ⅰ | 1月 | 436円 |
| 経口維持加算Ⅱ | 1月 | 109円 |
| 口腔衛生管理加算Ⅰ | 1月 | 99円 |
| 療養食加算 （1日に3回（食）限度） |
1食 | 7円 |
| 緊急時治療管理Ⅰ （月3日限度） |
1日 | 565円 |
| 所定疾患施設療養費Ⅰ （月に連続7日限度） |
1日 | 261円 |
| 所定疾患施設療養費Ⅱ （月に連続10日限度） |
1日 | 524円 |
| 安全対策体制加算 （入所時に1回限り） |
1回 | 22円 |
| 高齢者施設等感染対策Ⅰ | 1月 | 11円 |
| 高齢者施設等感染対策Ⅱ | 1月 | 6円 |
| 新興感染症等施設療養費 （月に1回5日限度） |
1回 | 262円 |
| 生産性向上推進体制加算Ⅱ | 1月 | 11円 |
| サービス提供体制強化加算Ⅱ | 1日 | 20円 |
| サービス提供体制強化加算Ⅲ | 1日 | 7円 |
| 処遇改善加算Ⅰ ※3 |
月額 | 7.5％ |
＊1 外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、基本負担額に代えて【1日につき395円（月6日まで）】となります。
＊2 外泊時、老健より提供される在宅サービスを利用した場合、基本負担額に代えて【1日につき872円（月６日まで）】となります。
＊3 処遇改善加算Ⅰ （7.5%）：介護保険分の総単位数に、7.5%を乗じた単位数の各自の負担分となります。そのため、毎月により金額は変動となりますので、ご注意ください。
（３）サービスを提供した場合のみ
| 項目 | 金額 | |
|---|---|---|
| 短期集中リハビリテーション実施加算（入所より3ヶ月以内おおむね週3日以上） | 1日 | 262円 |
| 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（入所より3ヶ月以内週3日限度） | 1日 | 262円 |
| 認知症ケア加算（2号館利用） | 1日 | 83円 |
| 若年性認知症加算 | 1日 | 131円 |
| 在宅復帰・在宅療養支援加算I | 1日 | 37円 |
| 外泊時費用（月6日限度） | 1日 | 395円 |
| 外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、基本負担額に代えて【1日につき395円（月6日まで）】となります。 | ||
| 外泊時在宅サービス利用費用 | 1日 | 872円 |
| 外泊時、老健より提供される在宅サービスを利用した場合、基本負担額に代えて【1日につき872円】となります。 | ||
| ターミナルケア加算11（4日～30日） | 1日 | 175円 |
| ターミナルケア加算21（2日～3日） | 1日 | 894円 |
| ターミナルケア加算31（死亡日） | 1日 | 1,799円 |
| 初期加算（入所日より30日間） | 1日 | 492円 |
| 再入所時栄養連携加算（1人につき1回） | 1日 | 436円 |
| 入所前後訪問指導加算I2（1回限り） | 1日 | 491円 |
| 入所前後訪問指導加算II2（1回限り） | 1日 | 524円 |
| 施行的退所時指導加算 | 1日 | 436円 |
| 退所前連携加算 | 1日 | 545円 |
| 訪問看護指示加算 | 1日 | 327円 |
| 低栄養リスク改善加算（入所より6ヶ月以内1回限り） | 1日 | 327円 |
| 経口移行加算 | 1日 | 31円 |
| 経口維持加算I | 1日 | 436円 |
| 経口維持加算II | 1日 | 109円 |
| 口腔衛生管理体制加算 | 1日 | 33円 |
| 口腔衛生管理加算 | 1日 | 99円 |
| 療養食加算 | 1日 | 7円 |
| 緊急時治療管理I（月3日限度） | 1日 | 557円 |
| 所定疾患施設療養費I（月7日限度） | 1日 | 333円 |
| 褥瘡マネジメント加算（3ヶ月に1度限度） | 1日 | 11円 |
| 排泄支援加算 | 1日 | 109円 |
| 処遇改善加算I | 月額 | 7.5％ |
| 処遇改善加算は、介護保険分の総単位数に7.5%を乗じた単位数の1割分がご負担分となります。 そのため、月毎により金額は変動となりますのでご注意ください。 |
||
Ⅱ．施設利用料
（１）食費として
| １日につき | 2,450円 |
|---|
＊食費キャンセル料（食事止め受付時間・金額）
朝食：前日17時迄 → キャンセル料 400円
昼食：当日10時迄 → キャンセル料 600円
夕食：当日15時迄 → キャンセル料 600円
（２）居住費として〈１日につき〉
| 2人・4人床室 | 450円 |
|---|---|
| 個室 | 1,750円 |
＊(注)但し、食費及び居住費について、負担限度額認定【第１段階から第３段階】を受けている場合には、認定証に記載されている金額でご利用になれますので、認定証をご提示下さい。
（３）日常生活費として〈１日につき〉
| 項目 | 金額 |
|---|---|
| 教 養 娯 楽 費 | 180円 |
| ※歯ブラシ（1本） | 80円 |
| ※歯磨き粉（1本） | 210円 |
| ※入れ歯洗浄剤（1箱120錠） | 600円 |
| ※口腔スポンジ（1箱60本入） | 1,500円 |
| ※口腔スポンジ（1本） | 25円 |
| ※ティッシュペーパー | 90円 |
| ※上記以外の物品 | 別途ご請求 |
| ※上記品は、提供させていただいた際にご請求となります。 | |
※費用はすべて税込
（４）ご希望により
| 項目 | 金額（税込） |
|---|---|
| 特別な室料 （個室） | 3,300円／1日 |
| 特別な室料 （2人床） | 1,650円／1日 |
| 電気代 1ヶ月 | 3,000円 |
| インフルエンザ予防接種(1回) | 4,070円 (注)行政の補助がある場合には、 控除した金額になります。 |
| 理美容代(カット) | 3,000円 |
| 理美容代(パーマ・カラー) | 各6,000円 |
※費用はすべて税込
Ⅲ．介護度別の標準的なご負担額（30日あたり）
（1）4人室ご利用の場合
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要介護1 | 117,690円 |
| 要介護2 | 119,310円 |
| 要介護3 | 121,440円 |
| 要介護4 | 123,180円 |
| 要介護5 | 124,830円 |
（2）2人室ご利用の場合
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要介護1 | 167,190円 |
| 要介護2 | 168,810円 |
| 要介護3 | 170,940円 |
| 要介護4 | 172,680円 |
| 要介護5 | 174,330円 |
（3）個室ご利用の場合
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要介護1 | 253,200円 |
| 要介護2 | 254,700円 |
| 要介護3 | 256,830円 |
| 要介護4 | 258,630円 |
| 要介護5 | 260,220円 |
＊こちらの金額は、 基本単位（円）／サービスを提供した場合のみ（●） 食費／居住費／特別な室料（個室・2人床） の金額となっております。
（サービスを提供させて頂いたものを追加ご請求となります。）
ご利用料金表（ショートステイ用）
Ⅰ．介護保険負担額（1割）
2人・4人室ご利用の場合
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要支援1 | 669円 |
| 要支援2 | 844円 |
| 要介護1 | 905円 |
| 要介護2 | 960円 |
| 要介護3 | 1,029円 |
| 要介護4 | 1,087円 |
| 要介護5 | 1,147円 |
個室ご利用の場合
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要支援1 | 632円 |
| 要支援2 | 792円 |
| 要介護1 | 821円 |
| 要介護2 | 873円 |
| 要介護3 | 942円 |
| 要介護4 | 1,001円 |
| 要介護5 | 1,059円 |
★「Ⅰ.介護保険負担額」につきましては、保険単位数を基に小数点以下を含んで算定しておりますので、請求金額と多少の誤差が出る場合がございます。
（３）サービスを提供した場合のみ
| 項目 | 金額 | |
|---|---|---|
| ⚫︎夜勤職員配置加算 | 1日 | 27円 |
| 個別リハビリテーション加算 | 1日 | 262円 |
|
認知症ケア加算（2号館利用）
★要介護者のみ |
1日 | 83円 |
|
緊急短期入所受入加算 （7日又は14日限度） ★要介護者のみ |
1日 | 99円 |
| 若年性認知症利用者受入加算1 | 1日 | 131円 |
|
重度療養管理加算1
★要介護者のみ |
1日 | 131円 |
| ⚫︎在宅復帰在宅療養支援機能加算Ⅰ | 1日 | 56円 |
| ⚫︎送迎加算 | 片道 | 201円 |
| 総合医学管理加算 （利用中10日限度） |
1日 | 300円 |
| 口腔連携強化加算 | 1日 | 55円 |
| 療養食加算 | 1食 | 9円 |
| 緊急時治療管理1 （月3日限度） |
1日 | 565円 |
| 生産性向上推進体制加算Ⅱ | 1月 | 11円 |
| ⚫︎サービス提供体制強化加算Ⅱ | 1日 | 20円 |
| サービス提供体制強化加算Ⅲ | 1日 | 7円 |
| 処遇改善加算Ⅰ | 月額 | 7.5％ |
＊1 処遇改善加算Ⅰ （7.5%）：介護保険分の総単位数に、7.5%を乗じた単位数の各自の負担分となります。そのため、毎月により金額は変動となりますので、ご注意ください。
（3）サービスを提供した場合のみ
| 項目 | 金額 | |
|---|---|---|
| 個別リハビリ加算 | 1日 | 262円 |
| 認知症ケア加算（2号館利用） ※要介護のみ |
1日 | 83円 |
| 緊急短期入所受入加算（7日間限度） ※要介護のみ |
1日 | 99円 |
| 若年性認知症加算1 | 1日 | 131円 |
| 重度療養管理加算 ※要介護のみ |
1日 | 131円 |
| 在宅復帰・在宅療養支援加算I | 1日 | 37円 |
| 送迎加算 | 片道 | 201円 |
| 療養食加算 | 1食 | 9円 |
| 緊急時治療加算（月3日限度） | 1日 | 557円 |
| 処遇改善加算I | 月額 | 8.6％ |
| 処遇改善加算は、介護保険分の総単位数に4.7%を乗じた単位数の1割分がご負担分となります。 そのため、月毎により金額は変動となりますのでご注意ください。 |
||
Ⅱ．介護施設料
食費として
| 朝食 | 650円 |
|---|---|
| 昼食（おやつ含む） | 900円 |
| 夕食 | 900円 |
| 合計 | 2,450円 |
＊食費キャンセル料（食事止め受付時間・金額）
朝食：前日17時迄 → キャンセル料 400円
昼食：当日10時迄 → キャンセル料 600円
夕食：当日15時迄 → キャンセル料 600円
居住費として〈1日につき〉
| 2人・4人床室 | 450円 |
|---|---|
| 個室 | 1,750円 |
＊食費及び居住費について、負担限度額認定【第1段階から3段階①②】を受けている場合には、認定証に記載さている金額でご利用になれますので、認定証をご提示ください。
（3）日常生活費として〈1日につき〉
| 項目 | 金額 |
|---|---|
| 教 養 娯 楽 費 | 180円 |
| ※歯ブラシ（1本） | 80円 |
| ※歯磨き粉（1本） | 210円 |
| ※入れ歯洗浄剤（1箱120錠） | 600円 |
| ※口腔スポンジ（1箱60本入） | 1,500円 |
| ※口腔スポンジ（1本） | 25円 |
| ※ティッシュペーパー | 90円 |
| ※上記以外の物品 | 別途ご請求 |
| ※上記品は、提供させていただいた際にご請求となります。 | |
（4）ご希望により
| 項目 | 金額 |
|---|---|
| 特別な室料（個室） | 3,300円／1日 |
| 特別な室料（2人床） | 1,650円／1日 |
| 電気代 １ヶ月 | 3,000円 |
| インフルエンザ予防接種(1回) | 4,070円 (注)行政の補助がある場合には、控除した金額になります。 |
| 理美容代(カット) | 3,000円 |
| 理美容代(パーマ・カラー) | 各6,000円 |
Ⅲ．介護度別の標準的なご負担額（1割負担：1日あたり）
（１）4人室ご利用の場合(1日につき)
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要支援1 | 3,873円 |
| 要支援2 | 4,048円 |
| 要介護1 | 4,109円 |
| 要介護2 | 4,164円 |
| 要介護3 | 4,233円 |
| 要介護4 | 4,291円 |
| 要介護5 | 4,351円 |
（２）2人室ご利用の場合(1日につき)
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要支援1 | 5,523円 |
| 要支援2 | 5,698円 |
| 要介護1 | 5,759円 |
| 要介護2 | 5,814円 |
| 要介護3 | 5,883円 |
| 要介護4 | 5,941円 |
| 要介護5 | 6,001円 |
（３）個室ご利用の場合
| 要介護度 | ご負担金額 |
|---|---|
| 要支援1 | 8,436円 |
| 要支援2 | 8,596円 |
| 要介護1 | 8,625円 |
| 要介護2 | 8,677円 |
| 要介護3 | 8,746円 |
| 要介護4 | 8,805円 |
| 要介護5 | 8,863円 |
＊こちらの金額は、 基本単位（円）／サービスを提供した場合のみ（●） 食費／居住費／特別な室料（個室・2人床） の金額となっております。
（サービスを提供させて頂いたものを追加ご請求となります。）
洗濯代として
入所・ショートステイ共通（月額 6,600円）
| 在所日数 | 金額 |
|---|---|
| 7日以下 | 1,650円 |
| 8日～14日 | 3,300円 |
| 15日～21日 | 4,950円 |
| 22日以上 | 6,600円 |
臨時利用
＜自宅洗濯者がやむをえない事情により単発で利用した場合＞
| 金額 | |
|---|---|
| 1回につき | 220円 |
通所リハビリテーション費・介護予防通所リハビリテーション費
Ⅰ．介護保険負担額（1割）
【予防】(1 ヶ月につき）
| 要支援1 | 2,518円 |
|---|---|
| 要支援2 | 4,693円 |
|
要支援1 （契約期間が1ヶ月に満たない場合・日割） |
84円（1日につき） |
|
要支援2 （契約期間が1ヶ月に満たない場合・日割） |
155円（1日につき） |
＜加算項目（以下は1ヶ月当たりの自己負担分です。）＞
| ＊若年性認知症利用者受入加算（1月につき） | 267円 |
|---|---|
| ＊12月超減算21・22 | |
| ・要支援1（1月につき） | △134円 |
| ・要支援2（1月につき） | △267円 |
| ＊退院時共同指導加算（1回につき） | 666円 |
| ＊サービス提供体制強化加算Ⅰ1・Ⅰ2 | |
| ・要支援1（1月につき） | 98円 |
| ・要支援2（1月につき） | 196円 |
★処遇改善加算I（8. 6 %）
介護保険総単位数に8.6％を乗じた単位数の各自の負担割合の負担と なります。月毎により、金額は変動となりますのでご注意ください。
【予防】（１ヶ月につき）
| 要支援1 | 1,901円 |
|---|---|
| 要支援2 | 4,013円 |
| ＊若年性認知症利用者受入加算 | 260円 |
| ＊サービス提供体制強化加算Ⅰ11 要支援1 | 80円 |
| ＊サービス提供体制強化加算Ⅰ12 要支援2 | 160円 |
| 処遇改善加算I 処遇改善加算は、介護保険分の総単位数に4.7%を乗じた単位数の1割分がご負担分となります。 そのため、月毎により金額は変動となりますのでご注意ください。 |
3.9％ |
【通所】（1日につき）
| 6時間以上7時間未満 | 5時間以上6時間未満 | |
|---|---|---|
| 要介護1 | 750円 | 649円 |
| 要介護2 | 891円 | 769円 |
| 要介護3 | 1,028円 | 888円 |
| 要介護4 | 1,196円 | 1,032円 |
| 要介護5 | 1,359円 | 1,169円 |
（２）サービスを提供した場合のみ
| 項目 | 金額 | |
|---|---|---|
| リハビリテーション提供体制加算4 | 1回 (6~7時間未満の場合） |
27円 |
| リハビリテーション提供体制加算3 | 1回 (6~7時間未満の場合） |
23円 |
| 入浴解除加算加算Ⅰ | 1日 | 45円 |
| 入浴解除加算加算Ⅱ | 1日 | 67円 |
| 短期集中個別リハ実施加算 | 1日 | 123円 |
| 若年性認知症利用者受入加算 | 1日 | 67円 |
| 重度療養管理加算 | 1日 | 111円 |
| 中重度者ケア体制加算 | 1日 | 23円 |
| 送迎減算 | 片道 | △53円 |
| 退院時共同指導加算 | 1回（退院時） | 666円 |
| サービス提供体制加算Ⅰ | 1回 | 25円 |
| 処遇改善加算I ※1 |
月額 | 8.6% |
| 感染症災害加算 | 3.0% | |
＊1 処遇改善加算は、介護保険分の総単位数に、8.6%を乗じた単位数の各自の負担分割がご負担分となります。そのため、月毎により金額は変動となりますのでご注意ください。
＊小数点以下を含んで算定しておりますので、請求金額と多少の誤差が 出る場合がございます。ご了承ください。
（3）サービスを提供した場合のみ
| 項目 | 金額 | |
|---|---|---|
| 入浴介助料 | 1日 | 56円 |
| リハビリテーション提供体制加算4 | 1回 | 27円 |
| 6時間以上7時間未満の場合 | ||
| リハビリテーション提供体制加算3 | 1回 | 23円 |
| 5時間以上6時間未満の場合 | ||
| リハビリテーションマネジメント加算I | 1ヶ月 | 367円 |
| 短期集中個別リハ実施加算 | 1日 | 123円 |
| 認知症短期集中リハ加算I | 1日 | 267円 |
| 中重度者ケア体制加算 | 1日 | 23円 |
| 重度療養管理加算 | 1日 | 111円 |
| サービス提供体制加算I1 | 1回 | 20円 |
| 送迎減算 | 片道 | △53円 |
| 若年性認知症利用者受入加算 | 1日 | 67円 |
| 処遇改善加算I | 月額 | 4.7％ |
| 処遇改善加算は、介護保険分の総単位数に4.7%を乗じた単位数の1割分がご負担分となります。 そのため、月毎により金額は変動となりますのでご注意ください。 |
||
Ⅱ．施設利用料金
（1）日常生活費用として ＜1日につき＞
| 項目 | 金額 |
|---|---|
| 昼食代（おやつ代含む） | 980円 |
| ＊教養娯楽費 | 180円 |
| 合計 | 1,160円 |
| 食費キャンセル料 | 500円 |
| 昼食：利用日当日9時30分迄 | |
＊食費キャンセル料（食事止め受付時間・金額）
昼食：当日9時30分迄 → キャンセル料 600円
お支払い方法について
当施設をご利用いただき誠にありがとうございます。
利用料のお支払いについては、【月末締め】の、【翌月10日頃】に支払責任者様宛に請求書を郵送させていただきますので、毎月25日ごろまでに、お支払い下さい。
支払い方法につきましては、3種類の方法がございますのでご確認ください。
《１》現金（窓口）でのお支払い
お支払い受付時間 ： 午前8時30分 ～ 午後5時まで
上記時間内でしたら、窓口にてお支払いいただけます。
（注） 日曜・祝日・年末年始等は、お支払いただけないことがございますのでご了承下さい。
《２》振込みでのお支払い
東京東信用金庫 小岩支店 普通 ３１７３２０４
イリョウホウジンシャダンミツワカイ ロウジンホケンシセツ リジチョウ キクチ ツトム
医療法人社団三和会 老人保健施設 理事長 菊地 勉
上記の口座にお振込みも可能です。
お振込みの際の手数料は、ご利用者様負担となっておりますのでご了承ください。
（注） 領収書は、振込が確認出来次第、郵送させて頂きます。
《３》口座振替でのお支払い
ご希望の方は、手続きが必要ですので、事務室までご連絡ください。
振替依頼書の書類をお渡し致しますので、必要事項ご記入・ご捺印の上、事務室までご提出ください。
（注） 手続きには、1～2ヶ月掛かりますので、手続き完了のお知らせが届くまで、《1》・《2》のお支払い方法でお願い致します。
